جراحی دیسک کمر در شکل سنتی به صورت باز صورت می گیرد، به عبارت دیگر ناحیه ای که باید عمل شود با یک برش طولانی باز می شود تا جراح ستون فقرات به آناتومی مورد نظر دسترسی داشته باشد و بتواند آن را مشاهده کند. با این حال، در سال های گذشته، پیشرفت های فن آوری باعث شده که بتوان به درمان دیسک کمر و گردن به روش عمل بسته و بلوک عصبی پرداخت.از آنجایی که روش جراحی ستون فقرات بسته (MISS) شامل یک برش طولانی نمی شود و آسیب قابل توجهی را به عضلات مجاور ستون فقرات وارد نمی کند. در اغلب موارد، روش عمل بسته و بلوک عصبی دیسک کمر باعث درد کمتر و بهبودی سریع تر می شود.

جراحی ستون فقرات عموما تنها در صورتی تجویز می شود که یک دوره درمانی غیرجراحی مثل داروها و فیزیوتراپی قادر به تسکین علائم دردناک ناشی از کمردرد نشده اند. علاوه بر این، جراحی ستون فقرات تنها در صورتی در نظر گرفته می شود که پزشک منبع دقیق درد شما مثل دیسک کمر یا تنگی نخاعی را توانسته باشد تشخیص دهد. روش های بسته برای بسیاری از مشکلات ستون از دو دهه پیش مورد استفاده قرار گرفته است.

عمل بسته و بلوک عصبی دیسک کمر

در عمل بسته و بلوک عصبی دیسک کمر، پزشک از ابزارهای تخصصی برای دسترسی به ستون فقرات استفاده می کند. در روش جراحی دیسک کمر باز سنتی، پزشک برشی را ایجاد می کند که اندازه آن بین ۵ تا ۶ اینچ است. با این برش بزرگ عضلات به یک طرف کشیده می شوند تا ستون فقرات قابل مشاهده شوند. وقتی عضلات به طرفین کشیده شوند، جراح می تواند برای جدا کردن استخوان دیسک بین مهره ای آسیب دیده اقدام کند. جراح می تواند برای قرار دادن پیچ و پلاک و هر ماده پیوند مورد نیاز برای تثبیت استخوان های ستون فقرات و بهبود درمان به اسانی ستون فقرات را مشاهده کند. یکی از عیب های اصلی روش جراحی باز این است که کشیدن یا انقباض عضله باعث آسیب به بافت های نرم می شود. اگر چه هدف از انقباض عضله کمک به جراح برای تماشای ناحیه دچار مشکل است، عموما آناتومی بیشتری از آنچه جراح نیاز دارد را تحت تاثیر قرار می دهد. در نتیجه، احتمال آسیب دیدگی عضله بیشتر است و بیماران پس از جراحی دردی را احساس می کند که با دردی که قبل از جراحی احساس می شود تفاوت دارد. این درد منجر به زمان بهبودی طولانی تر می شود. عمل بسته و بلوک عصبی دیسک کمر به منظور درمان مشکلات ستون فقرات با آسیب دیدگی کمتر به عضلات و ساختارهای نرمال دیگر ستون فقرات انجام می شود. ممکن است در عمل بسته و بلوک عصبی دیسک کمر با هدایت سونوگرافی انجام شود. عمل بسته دیسک کمر همچنین به جراح کمک می کند تا جراح بتواند تنها در جایی که مشکل در ستون فقرات وجود دارد روش درمانی را اعمال کند. از مزایای دیگر این روش می توان به برش های کوچکتر، خونریزی کمتر و اقامت کوتاهتر بیمار در بیمارستان اشاره کرد. اگر چه این روش برای بسیاری از بیماران مفید است، شایان ذکر است که بعضی از مشکلات گردن و کمر را هنوز نمی توان با روش های بسته درمان کرد. در مواردی پس از عمل بسته و بلوک عصبی به علت برخی مشکلات فرد نمی تواند به راحتی نشسته یا راه برود، طوری که فرد تصور می کند کاملا ناتوان شده است، که این مورد را می توان با درمانهای دستی برطرف نمود.

روش

برای ایجاد یک مسیر برای جراح برای دستیابی او به ناحیه دارای مشکل در کمر از یک سوزن کوچک استفاده می شود. برای اینکه جراح متوجه شود که سوزن را از کجا وارد کند از فلوروسکوپی کمک می گیرد. در این روش تصاویر اشعه ایکس واقعی از ستون فقرات بیمار در سراسر جراحی بر روی صفحه نمایش نشان داده می شود. در پایان عمل، سوزن از داخل عضلات خارج میشود و عضلات به وضعیت نرمال خود بر می گردند. این کار باعث می شود که نسبت به جراحی های باز قبلی آسیب کمتری به عضلات وارد شود. بیحسی انجام شده در این روش ها برای دیسک کمر خفیف نیز از نوع موضعی است .

انواع روش های عمل بسته و بلوک عصبی کمر در ادامه بررسی شده اند :

تزریق ترانسفورمینال

در تزریق ترانسفورمینال ، ماده استروئیدی با تأثیر درمانی طولانی مدت در درون سوراخ کنار ستون فقرات، موسوم به فورامن، در محل وجود ریشه‌های عصبی تزریق می‌شود. غلاف کوچکی در فضای اپیدورال وجود دارد که امتداد می‌یابد و روی ریشه‌های عصبی را تا فاصله کوتاهی می‌پوشاند. این غلاف ریشه اپیدورال دقیقاً خارج از کانال نخاعی قرار دارد. از این تزریق‌ها گاهی اوقات با اصطلاح بلوک‌های عصبی، یا بلوک‌های اپیدورال ترانسفورمینال یاد می‌شود و یکی از انواع عمل‌های عمل بسته و بلوک عصبی کمر است. استروئید تزریق شده التهاب و تورم ریشه‌های عصبی نخاعی و دیگر بافت‌های پیرامون ریشه عصبی را کاهش می‌دهد. کاهش التهاب به نوبه خود از شدت درد کم می‌کند و گزگز کردن و کرختی یا بی‌حسی و دیگر علائم ناشی از التهاب، حساسیت یا تورم را تسکین می‌دهد. به علاوه از تزریق‌های ترانسفورمینال برای تعیین سطح یا سطوح ریشه‌های عصبی نخاعی معینی استفاده می‌شود که منشأ درد به شمار می‌روند. در تزریق ترانسفورمینال مخلوطی از داروی استروئیدی با تأثیر طولانی مدت، داروی بی‌حسی موضعی و سالین به کار برده می‌شود. مقدار داروی تزریقی بسیار کم است و به ندرت از یک یا دو میلی لیتر تجاوز می‌کند. فرایند تزریق در حدود ۵ تا ۱۰ دقیقه طول می‌کشد.

مراحل و نحوه انجام تزریق

بیمار برای انجام تزریق داخل کمر معمولاً به روی شکم می‌خوابد، البته گاهی از بیمار خواسته می‌شود در حالت‌های دیگری قرار بگیرد تا بهترین تصویر اشعه ایکس مشاهده شود. فشار خون، عملکرد قلب و وضعیت تنفسی‌ تمام بیمارانی که آرام‌بخش دریافت می‌کنند به کمک دستگاه‌های مخصوص کنترل می‌شود. وضعیت باقی بیماران، دسته‌ای که آرام‌بخش دریافت نمی‌کنند، نیز در صورت لزوم تحت نظر قرار می‌گیرد. پوست کمر با محلول ضدعفونی کننده تمیز و گاهی با داروی بی‌حسی ، بی‌حس می‌شود. سپس سوزن تزریق به کمک تصاویر اشعه ایکس به درون فضای مورد نظر هدایت می‌شود و پس از قرارگیری در محل، تزریق صورت می‌گیرد که غالباً دردی بیش از دردی طبیعی را که بیمار هنگام توزیع آن ریشه عصبی معین تجربه می‌کند موجب نمی‌شود. در انتها سوزن خارج می‌شود و بر روی محل تزریق چسب زده می‌شود. بیمار بلافاصله پس از تزریق، بسته به محل تزریق و میزان داروی بی‌حسی استفاده شده، اندکی در کمر یا پا احساس سنگینی و یا بی‌حسی می‌کند. اکثر بیماران، حتی علی‌رغم این احساس، می‌توانند به خوبی کمر یا پای خود را حرکت دهند. این اثر عجیب و ناخوشایند از غلظت و تراکم داروی بی‌حسی موضعی، و نه از مقدار این دارو، نشأت می‌گیرد. ضمناً احتمالاً درد بیمار به میزان قابل توجهی کم یا کاملاً برطرف می‌شود؛ این تسکین فوری درد نتیجه‌ی تزریق داروی بی‌حسی است و چند ساعت بیشتر دوام ندارد. سپس درد عود می‌کند و بیمار یک تا دو روز متحمل درد یا سوزش می‌شود. علت بروز این درد به فرایند مکانیکی وارد شدن سوزن و تحریک اولیه‌ی ناشی از داروهای تزریقی مربوط می‌شود. در شروع روز سوم و یا اندکی دیرتر درد به نحو قابل ملاحظه‌ای تسکین می‌یابد.

مراقبت های پس از تزریق ترانسفورمینال

بیمارانی که تزریق دریافت می‌کنند اجازه رانندگی ندارند و باید به کمک همراه خود به منزل بازگردند. رانندگی باقی بیماران اگرچه بدون اشکال است، اما احتمالاً به دلیل بی‌حسی قابل ملاحظه تا چند ساعت رانندگی برای‌شان اگر غیرممکن نباشد، دشوار است. بنابراین معمولاً به کلیه‌ی بیماران توصیه می‌شود تا همراه داشته باشند و برای بازگشت خود به منزل برنامه‌ریزی کنند. از اکثر بیماران خواسته می‌شود به مدت یک یا چند روز پس از عمل و شروع تأثیرگذاری دارو به خود فشار نیاورند. بااین وجود، اکثر بیماران می‌توانند تمام فعالیت‌هایی را که پیش از عمل انجام می‌دادند باز هم تکرار کنند. بیمار معمولاً می‌تواند فردای روز عمل به سر کار برگردد، مگر آن که عمل پیچیده یا گسترده باشد و سطوح متعددی را درگیر کند. احساس درد یا سوزش محل تزریق طبیعی است. تأثیر آنی تزریق معمولاً از داروی بی‌حسی موضعی تزریقی ناشی می‌شود و پس از چند ساعت از بین می‌رود. تأثیر استروئید پس از ۳ تا ۵ روز شروع می‌شود و چند روز تا چند ماه دوام دارد.

خطرهای احتمالی

در مجموع، تزریق ترانسفورمینال ایمن است، اگرچه هر عملی با خطر، اثر جانبی و عوارض عمل بسته دیسک همراه است. رایج‌ترین اثر جانبی این عمل درد موقت ناشی از تزریق اصلی است که پس از از بین رفتن اثر داروی بی‌حسی موضعی بروز می‌یابد. خطر نه چندان رایج دیگر پونکسیون کمر در کنار سر درد، عفونت، خونریزی داخل فضای اپیدورال، آسیب عصبی و تشدید علائم است. عوارض نادر دیگر به اثرات جانبی استروئید دارای اثر طولانی مدت مانند اضافه وزن، افزایش قند خون در بیماران دیابتی، احتباس آب و جلوگیری از تولید طبیعی استروئید خود بدن مربوط می‌شود.

تزریق فاست

در تزریق فاست داروها مستقیماً وارد مفاصل حقیقی فاست می‌شوند که بین هر گروه از مهره‌های ستون فقرات از گردن تا استخوان دنبالچه قرار دارند. مفصل‌های فاست امکان حرکت هر مهره روی مهره مجاور بالایی یا پایینی را ممکن می‌سازند. البته از مفصل فاست با نام‌های تخصصی گوناگون دیگری نیز یاد می‌شود. تزریق در مفصل فاست التهاب و تورم بافت داخل و اطراف فضای این مفصل را کاهش می‌دهد و این امر به نوبه‌ی خود، درد و دیگر علائم ناشی از التهاب یا تحریک مفصل فاست و ساختارهای پیرامونی را تسکین می‌دهد. ما معمولاً درد مفصل فاست را به عنوان درد اصلی ستون فقرات در نظر می‌گیریم، حال آن که این درد در بسیاری از بیماران درد ارجاعی بافت‌های پیرامونی و حتی بازوها یا پاها است.

در صورتی که در تصاویر پرتونگاری ابتلا مفاصل فاست به آرتروز یا ضخیم شدن آنها مشخص شود و از این گذشته، بیمار هنگام حرکت کردن دچار گردن درد یا کمر درد مزمن شود، وی متقاضی مناسبی برای انجام تزریق فاست خواهد بود. بااین وجود، بسیاری از بیمارانی که در پرتونگاری مفصل‌های فاست‌شان تقریباً طبیعی به نظر می‌رسد به آرتروز یا التهاب مفصل‌های فاست مبتلا هستند، بنابراین واکنش مناسبی به این تزریق نشان می‌دهند. خم شدن یا چرخیدن غالباً درد مفصل فاست کمر را تشدید می‌کند. قرار گرفتن در حالت‌های اندامی خاصی معمولاً علائم را تسکین می‌دهد، حال آن که بعضی حالت‌ها موجب فزونی درد می‌شود. صدمه دیدن مفصل فاست برخی بیماران پی‌آمد رگ به رگ شدن و کشیدگی ناگهانی گردن یا وارد شدن ضربه یا تروما به کمر است. اکثر بیماران پیش از روی آوردن به تزریق مفصل فاست، دیگر روش‌های درمانی محافظه کارانه‌تری مانند مصرف داروی ضدالتهاب، درمان دستی یا طب فیزیکی یا فیزیوتراپی را امتحان کرده‌اند. در این نوع عمل عمل بسته و بلوک عصبی کمر مخلوطی از داروی استروئیدی و بی‌حسی موضعی وارد مفصل فاست می‌شود. فرایند اصلی تزریق حدوداً ۱۰ تا ۲۰ دقیقه طول می‌کشد.

شیوه انجام

برای تزریق در اکثر مفصل‌های فاست بیمار روی شکم دراز می‌کشد. در تمام این تزریق‌ها از اشعه ایکس کمک گرفته می‌شود. ضربان قلب، فشار خون و وضعیت تنفسی بیمارانی که آرام‌بخش درون وریدی دریافت می‌کنند توسط دستگاه‌های مخصوص کنترل می‌شود. پوست کمر با محلول ضدعفونی کننده تمیز می‌شود و سپس تزریق هر مفصل به صورت جداگانه انجام می‌شود. معمولاً در یک جلسه تنها یک طرف کمر تحت درمان قرار می‌گیرد و تزریق در بیش از سه یا در نهایت چهار مفصل انجام نمی‌شود. بیمار بلافاصله پس از تزریق، به دلیل تأثیر داروی بی‌حسی موضعی، احساس می‌کند که دردش تخفیف یافته یا کاملاً از بین رفته است؛ اما درد پس از چند ساعت عود می‌کند و یک یا دو روز گردن یا کمر، به دلیل فرایند مکانیکی ورود سوزن و تحریک اولیه داروی استروئیدی، دردناک است.

مراقبت پس از تزریق در مفصل فاست

بیمارانی که آرام‌بخش دریافت می‌کنند اجازه رانندگی ندارند و باید به کمک همراه خود به منزل بازگردند. اما باقی بیماران در صورت تمایل می‌توانند خود به تنهایی به منزل برگردند. از اکثر بیماران خواسته می‌شود به مدت یک یا چند روز پس از عمل به خود فشار نیاورند. قرار دادن یخ روی محل تزریق مانع از دردناک شدن طی روزهای آتی می‌شود. بیمار پس از تزریق می‌تواند تمام فعالیت‌های پیشین و حتی حرکات بیشتری نسبت به سابق را انجام دهد. البته توصیه می‌شود که برای آزمایش حدود توانایی حرکتی اندکی صبر کند و به تدریج و به مرور زمان فعالیت خود را افزایش دهد. بیمار در صورت بروز نیافتن هیچ گونه عوارضی، باید بتواند فردای روز تزریق به سر کار بازگردد. درد یا سوزش محل تزریق رایج‌ترین احساس پس از این عمل بسته کمر است. تأثیر آنی این تزریق به داروی بی‌حسی مربوط می‌شود که اثر آن پس از چند ساعت از بین می‌رود. تأثیرگذاری داروی استروئیدی ۲ تا ۷ روز پس از تزریق شروع می‌شود و دست کم چند روز تا چند ماه دوام دارد.

عوارض

این عمل در مجموع ایمن است، اگرچه هر عملی با خطر، اثر جانبی و عوارض احتمالی همراه است. رایج‌ترین اثر جانبی این عمل درد موقت ناشی از تزریق اصلی است. عفونت، خونریزی، تشدید علائم، بلوک نخاع، بلوک فضای اپیدورال و… از دیگر خطرهای احتمالی به شمار می‌روند. خطرهای دیگر به اثرات جانبی کورتیزون، از جمله افزایش وزن، افزایش قند خون به ویژه در بیماران دیابتی، احتباس آب، جلوگیری از تولید طبیعی کورتیزون بدن و…، مربوط می‌شوند. خوشبختانه عوارض و اثرات جانبی جدی این تزریق نادراند.