درمان آسیب های حرکتی در منزل با استفاده از ورزش و فیزیوتراپی

تشخیص و درمان مبتنی بر سندرم‌های اختلال در سیستم حرکتی با هدف هدایت درمان طب فیزیکی و فیزیوتراپی طراحی شد. درمان آسیب‌های حرکتی بر این اصل مبتنی است که قرار گرفتن مداوم اعضاء بدن در وضعیتی اشتباه و حرکت‌های مکرر در راستایی خاص باعث بروز عارضه‌های اسکلتی عضلانی متعدد می‌شود. آسیب‌های حرکتی و درمان‌های مناسب آنها برحسب ناحیه‌های بدن طبقه‌بندی می‌شود. داده‌های به دست آمده از تست‌های استاندارد مربوط به حرکات و هم‌ترازی بدن در این سیستم طبقه‌بندی تفسیر می‌شود. طرح درمان با هدف اصلاح بی‌نظمی‌ها و الگوهای حرکتی و اصلاح تغییر وضعیت بافت‌ها به دلیل سازگار شدن با وضعیت و الگوهای حرکتی اشتباه تهیه می‌شود.

 اختلال سیستم حرکتی

دانشمندان از سال 1980، شروع به دسته‌بندی سندرم‌های اختلال سیستم حرکتی کرده‌اند، این دسته‌بندی عارضه‌هایی را توصیف می‌کند که متخصصین طب فیزیکی می‌توانند آنها را تشخیص دهند، طرح درمان مناسب را تهیه کنند و پیش‌آگهی درمان را به بیمار اطلاع دهند. مدل کینزیوپاتولوژیک (KPM) چارچوب مفهومی نظریه‌ای است که برای سندرم‌های آسیب حرکتی پیشنهاد شده است. اصل بنیادین KPM این است که حرکت مکرر و قرارگیری طولانی مدت اندام‌ها و بافت‌ها در یک وضعیت نامناسب باعث آسیب‌دیدگی می‌شود. حرکت‌های مکرر اشتباه و بی‌نظمی دائم به مرور زمان باعث بروز اختلال و سندرم آسیب حرکتی می‌شود و در نهایت به ساختارهای مفصلی و بافت‌ها آسیب می‌زند. این مدل بر تاثیر بخش‌های زیر در بروز آسیب‌های حرکتی تاکید دارد:

• سیستم اسکلتی عضلانی به عنوان عامل حرکتی
• سیستم عصبی به عنوان نظم دهنده حرکات
• سیستم قلبی عروقی، ریه و غدد درون‌ریز به عنوان پشتیبان سیستم‌های دیگر که ممکن است در اثر اختلال‌های حرکتی آسیب ببیند.

برای مثال سندرم متابولیک فعالیت جسمی را کاهش می‌دهد. نظریه غالبی که در این زمینه وجود دارد و البته شواهد کافی برای حمایت از آن وجود ندارد، این است که عدم‌ هم‌ترازی و حرکت‌های مکرر هنگام انجام فعالیت‌های روزمره باعث القاء تغییراتی در تمام این سیستم‌ها می‌شود. تعدیل کننده‌های این تغییرات عامل‌هایی داخلی، مانند ویژگی‌های خاص فردی و عامل‌هایی خارجی، مانند شدت و نوع فعالیت بدنی (نوع کار و تناسب اندام)، افراد مشارکت کننده است. مفهوم کلیدی این است که بدن، در سطح مفصلی، از قوانین فیزیک پیروی می‌کند و راهی را انتخاب می‌کند که حداقل مقاومت در برابر حرکت آن وجود داشته باشد، این شیوه معمولاً در یک راستای خاص، مانند خم کردن، کشیدن یا چرخاندن است. عامل‌های زیر شیوه حرکت مفصل را تعیین می‌کند:

• انعطاف‌پذیری نسبی بین مفصلی و داخل مفصلی
• خشکی و گرفتگی نسبی عضلات و بافت‌های پیوندی
• عملکرد حرکتی که به یادگیری حرکتی تبدیل می‌شود.

چنانچه مفصل در جهتی خاص حرکت کند، مفصل به مرور زمان ناپایدار و شل می‌شود و مشکل ناپایداری در سطح میکرو پیش می‌آید. ناپایداری میکرو آسیب‌های بسیار جزئی (میکرو) به بافت وارد می‌کند که در اثر تکرار حرکت به آسیب‌های بزرگتر (ماکرو) تبدیل می‌شود. مفاهیم گنجانده شده در اصل KPM به این نکات اشاره می‌کند که نه تنها قبل از بروز علائم، نشانه‌هایی وجود دارد، بلکه اصلاح آسیب‌های حرکتی و عدم‌ هم‌ترازی و عامل‌های تاثیرگذار، موثرترین درمان برای عارضه‌های دردناک اسکلتی عضلانی است. اصل KPM بر علت آسیب بافتی تاکید دارد و چندان به آسیب‌شناسی بافت نمی‌پردازد. برای تصمیم‌گیری درباره یک سندرم، ابتدا باید عدم هم‌ترازی‌ها و آسیب‌های حرکتی با انجام یک مجموعه از آزمایش‌های بالینی تعیین شود. هم‌ترازی‌ها و حرکت‌ها معمولاً باعث بروز یا تشدید علائم می‌شود. متخصص طب فیزیکی بیمار را برای اصلاح حرکات و هم‌ترازی بدن راهنمایی می‌کند تا علائم مربوطه بهبود یابد. پس از آن که معاینه به اتمام رسید، متخصص از نتایج آن برای تعیین موارد زیر استفاده می‌کند:

• تشخیص سندرم
• تعیین‌ عامل‌های تاثیرگذار
• توصیه حرکت‌های اصلاحی
• توصیه حرکت‌ها و هم‌ترازی‌هایی برای اصلاح شیوه انجام دادن فعالیت‌های روزمره
• مطلع کردن بیمار از عامل‌های مولد عارضه‌های اسکلتی عضلانی و آموزش دادن شیوه صحیح انجام دادن فعالیت‌های روزمره

خشکی و انعطاف‌پذیری نسبی داخل و بین مفصلی

مفاهیم مهم اصل KPM که به آسیب‌های حرکتی مربوط می‌شود، عبارت است از خشکی و انعطاف‌پذیری نسبی. انعطاف‌پذیری نسبی به وضعیت خود مفصل اشاره دارد. انعطاف‌پذیری نسبی بین مفصلی به شل بودن حرکت‌های فرعی، مانند چرخیدن یا لغزیدن گفته می‌شود. چنانچه یک یا چند مورد از این حرکت‌ها با سهولت بیش از اندازه انجام شود، دامنه حرکتی افزایش غیرعادی می‌یابد و آن حرکت‌ها بیش از اندازه تکرار می‌شود. انعطاف‌پذیری نسبی داخل مفصلی به حرکت مفصل‌های پیوسته‌ای اشاره دارد که با سهولت بیش از اندازه در یکی از مفصل‌ها رخ می‌دهد، حتی اگر لازم باشد که این حرکت در مفصل‌های دیگر انجام شود. برای مثال مهره‌های کمری هنگام خم شدن رو به جلو بیشتر از مفصل‌های ران خم می‌شود. خشکی مفصل به مقاومت در برابر کشیدن غیرفعال عضله و بافت پیوندی اشاره دارد. خشکی مفصل به هیپرتروفی عضله و میزان کلاژن موجود در کل عضله بستگی دارد. ویسکوزیته یا چسبندگی نیز در شدت خشکی مفصل نقش دارد و بر سرعت حرکت اثر می‌گذارد. حرکت تابعی از قوانین فیزیک است و در مسیری انجام می‌شود که حداقل مقاومت و شرایط زیر در برابر آن وجود داشته باشد:

• انعطاف‌پذیری نسبی
• خشکی نسبی
• یادگیری حرکتی به عنوان تعیین کننده مسیر حرکت

چنانچه حرکت در مفصل‎های چندگانه انجام شود، بدن با کاهش مقاومت یا خشکی در برابر انجام حرکت، مقدار حرکت داخل مفصل را افزایش می‌دهد، این میزان حرکتی بیشتر از حالتی است که یک مفصل با خشکی یا مقاومت بیشتر، حرکت می‌کند. برای مثال مهره‌های کمری هنگام انجام حرکت کششی، راحت‌تر از مفصل ران حرکت می‌کند. اختلال انعطاف‌پذیری نسبی هنگام انجام حرکت‌های مفصل یگانه، مانند کشیدن زانو در حالت نشسته نیز رخ می‌دهد. اگر هنگام حرکت دادن زانو، لگن به سمت عقب کج شود و مهره‌های کمری زودتر از موعد خم شود، این وضعیت بیانگر اختلال در انعطاف‌پذیری نسبی مهره‌های کمری و خشک‌تر بودن عضلات همسترینگ از عضلات اکستنسور کمر است.

محرک‌ها و تعدیل کننده‌های آسیب‌های حرکتی

هم‌ترازی و حرکت‌های مکرر حین انجام فعالیت‌های روزمره تغییراتی را در بافت‌ها به وجود می‌آورد و به اختلال در نظم و حرکتی دامن می‌زند که باعث بروز سندرم‌های اختلال سیستم حرکتی می‌شود. برای مثال افرادی که مرتب حرکت‌های چرخشی انجام می‌دهند، نسبت به بقیه بیشتر دارای چرخش کمر لگنی هستند. مطالعات متعدد نشان داده است که تکرار حرکت در ورزش‌های مختلف وضعیت بافت‌های استخوانی، مفصلی و عضلات و بافت‌های پیرامونی را تغییر می‌دهد. عامل‌های گوناگونی همچون سن، جنسیت، توانایی حرکتی بافت، آنتروپومتری (اندازه‌گیری بدن)، سطح فعالیت و عامل‌های روانی بر تغییرات بافتی و بروز علائم اسیب‌های حرکتی اثر می‌گذارد. واکنش‌های سالمندان به حرکت‌های مکرر با واکنش‌های جوانان متفاوت است، چون بافت‌های پیرامونی و مفصل‌های افراد مسن معمولاً تاحدی تحلیل رفته است. همچنین حساسیت به درد سالمندان با جوانان تفاوت دارد. تمایز بین هم‌ترازی اندام بانوان و آقایان نیز تاثیر حرکات مکرر یا هم‌ترازی دائمی را تعیین می‌کند. ابداکشن زانو هنگام انجام فعالیت‌های تحمل وزن در زنان بیشتر از مردان است، در نتیجه زنان بیشتر در معرض خطر ابتلا به درد کشکک زانو و پارگی رباط صلیبی قدامی قرار دارند. توانایی حرکتی بافت نیز بر دقت حرکت اثر می‌گذارد. شل بودن مفصل حس عمقی مفصل را کاهش می‌دهد و به این ترتیب خطر ابتلا به عارضه‌های اسکلتی عضلانی بیشتر می‌شود. آنتروپومتری نیز باید به عنوان یک تعدیل کننده حرکتی در نظر گرفته شود. برای مثال بانوانی که تنه‌ی گردن استخوان ران‌شان در زاویه پایین‌تری قرار دارد، بیشتر در معرض خطر سندرم درد تروکانتر (برآمدگی بالای استخوان ران) قرار دارند. افرادی که بالاتنه بلندی دارند، معمولاً شانه‌شان فرورفته‌تر است، این وضعیت آستانه درد را در ناحیه عضله ذوزنقه فوقانی کاهش می‌دهد. درست است که سطح فعالیت مناسب از ابتلا به عارضه‌های اسکلتی عضلانی پیشگیری می‌کند، اما افراط یا تفریط در انجام فعالیت و ورزش خطرناک است. دقیق نبودن حرکات یکی از عامل‌های خطر ابتلا به دردهای اسکلتی عضلانی است. عامل‌های روانی نیز باید در نظر گرفته شود، چون این عامل‌ها بر شدت درد اثر می‌گذارد و نتیجه عارضه‌های اسکلتی عضلانی مختلفی مانند التهاب تاندون (تاندینوپاتی)، درد پایین کمر و ترمیم رباط صلیبی قدامی را تغییر می‌دهد.

معاینه و طبقه‌بندی

در معاینه آسیب‌های حرکتی و فرایند طبقه‌بندی آنها باید داده‌های مربوط به انجام آزمایش‌های حرکتی و هم‌ترازی تفسیر شود. زمان‌بندی، دامنه حرکتی و درجه هم‌ترازی در انتهای دامنه حرکتی مفصل‌های معین و تاثیر علائم در هر یک از این آزمایش‌ها بررسی می‌شود. بلافاصله پس از آزمایش‌هایی که باعث تحریک علائم می‌شود، اصلاح‌های سیستمی اختلال‌ها انجام می‌شود تا نقش آنها در بروز علائم مشخص شود. این اصلاح‌ها عبارت‌اند از:

• به حداقل رساندن حرکت در ابتدای دامنه حرکتی یا حرکت شدید، به ویژه تکان فرعی در مفصل درگیر ضمن افزایش دادن حرکت مفصل‌های دیگر
• کاهش دادن موقعیت‌های هم‌ترازی در انتهای دامنه حرکتی در جهت‌های خاص. بهبود علائم نشان می‌دهد که اختلال حرکتی یا هم‌ترازی عامل بروز علائم بیمار است.

احتمال ابتلا به سندرم‌های آسیب حرکتی در سراسر بدن، از جمله مهره‌های گردنی، کمری و صدری، شانه، آرنج و دست، مفصل ران، زانو، مچ پا و پایین پا وجود دارد.

درمان

درمان آسیب حرکتی شامل آموزش، آنالیز و اصلاح فعالیت‌های روزمره و توصیه تمرین‌های خاص می‌شود. منظور از آموزش، افزایش آگاهی بیمار در این زمینه است که چگونه حرکات مکرر و هم‌ترازی مداوم در یک جهت خاص باعث بروز عارضه‌های اسکلتی عضلانی می‌شود و این که چگونه می‌توان این اختلال‌ها را حین انجام فعالیت‌های روزمره، به ویژه فعالیت‌های مولد علائم اصلاح کرد. برای مثال به بیماران دچار سندرم فرورفتگی کتف توصیه می‌شود که هنگام کار کردن با رایانه، بازوها را روی تکیه‌گاه قرار دارند تا کتف بالاتر بیاید. هدف این است که بار کمتری به مهره‌های گردن و عضلات بالابرنده کتف تحمیل شود. آموزش دادن شیوه صحیح انجام فعالیت‌های روزمره و پیشگیری از بروز علائم، مهم‌ترین بخش طرح درمان است. چون حرکت‌های مکرر و وضعیت دائمی قرارگیری بدن علت بروز این مشکل است، این موارد باید اصلاح شود. به علاوه اصلاح وضعیت به بیمار نشان می‌دهد که چه عامل‌هایی باعث بروز علائم شده است و این که چگونه می‌توان علائم را کاهش داد. به بیماران توصیه می‌شود که شیوه انجام امور روزمره خود را اصلاح کنند. نتایج یک مطالعه جدید نشان می‌دهد که رعایت اصول صحیح انجام فعالیت‌های روزمره بیشتر از ورزش درمانی منظم به بهبود عملکرد و درد بیماران دچار کمردرد و دیگر عارضه‌های کمر کمک می‌کند. متخصص تمرین‌ها را با توجه به نوع سندرم و عامل‌های یافته شده حین معاینه اولیه توصیه می‌کند. در این حرکات باید اصلاح اختلال‌های حرکتی و هم‌ترازی تمرین شود. برای مثال بیمار دچار سندرم اداکشن مفصل ران هنگام انجام دادن تست حرکت اسکات جزئی، با درد این مفصل و اداکشن شدید مفصل ران روبرو می‌شود. سپس تست حرکت اسکات جزئی به عنوان یک حرکت اصلاحی برای بیمار تعریف می‌شود، و از بیمار خواسته می‌شود که میزان و زمان‌بندی اداکشن را حین حرکت اسکات اصلاح کند. فعالیت‌ها و تمرین‌های خاصی در جلسات درمان انجام می‌شود و شیوه انجام آنها در خانه به بیمار آموزش داده می‌شود. راهنمای تصویری و مکتوب شیوه انجام حرکات اصلاحی و فعالیت‌های روزمره در اختیار بیمار قرار داده می‌شود، برای توجیه بهتر بیمار از فیلم‌های آموزشی نیز استفاده می‌شود. توانایی بیمار برای انجام حرکات اصلاحی در جلسات ویزیت در کلینیک ارزیابی می‌شود و در صورت لزوم تمرین‌های پیشرفته‌تری توصیه می‌شود. قضاوت درباره آگاهی بیمار در زمینه مفاهیم کلیدی هر تمرین یا فعالیت و استقلال بیمار برای انجام هر تمرین، اطلاعات مهمی برای تصمیم‌گیری درباره زمان و شیوه پیشرفته‌تر کردن تمرین‌ها است.