نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران درمان، علائم و علت

Untitled-1

نکروز اواسکولار به مرگ سلول‌های قسمتی از استخوان به دلیل آسیب، عوارض جانبی داروها و یا یک بیماری گفته می‌شود. این یک عارضه‌ی جدی است چرا که بخش مرده‌ی استخوان عملکرد مناسبی نداشته، ضعیف شده و ممکن است بشکنند. نکروز اواسکولار در نهایت منجر به تخریب مفصل مجاور به استخوان آسیب‌دیده خواهد شد. مفصل ران، شایع‌ترین محل برای وقوع این عارضه بوده و پس‌ از آن به ترتیب مفاصل زانو، شانه، مچ پا، آرنج و مچ دست قرار دارند. نکروز اواسکولار با نام‌های نکروز غیر میکروبی و استئونکروز نیز شناخته می‌شود.

به‌علاوه، تیم ما درزمینه‌ی مدیریت درد و توان‌بخشی نیز آموزش‌دیده‌اند. ما از تجهیزات مخصوصی برای درمان نکروز اواسکولار استفاده می‌کنیم. متخصصین ما درزمینه‌ی تعویض مفصل ران برای نکروز اواسکولار تجربه‌ی بالایی داشته و عمل‌های جراحی اولیه و ثانویه‌ی دشواری را با موفقیت انجام داده‌اند.

علل

از جمله علت های سیاه شدن سر استخوان ران به شرح زیر می باشد .

انسداد عروق: این عارضه به معنی مسدود شدن شریان‌های خونی در خارج از استخوان بوده که در اثر یک آسیب مستقیم (مانند شکستگی یا دررفتگی)، فشار بیش‌ازحد و شکستگی در اثر فشار ایجاد می‌شود.

دگرگونی متابولیسم چربی‌ها: مطالعات بر روی حیوانات نشان می‌دهند که افزایش سطح لیپیدها در خون موجب انباشته شدن آن‌ها در سر استخوان ران شده و باعث افزایش فشارخون در این ناحیه و ایسکمی می‌شود. استفاده از داروهای کاهنده‌ی سطح لیپید خون در حیوانات این روند را معکوس می‌کند. تزریق کورتیکواستروئید به خرگوش‌ها با آمبولی چربی در سر استخوان ران همراه بود.

انعقاد خون درون شریان: اختلالات سیستم انعقاد خون در آسیب‌شناسی نکروز اواسکولار دخیل‌اند. معمولاً این عارضه یک آسیب ثانویه است که در اثر ترومبوز فامیلی، بالا بودن سطح کلسترول خون، پس زدن بافت پیوند آلوگرافت، دیگر عارضه‌ها (مانند عفونت و تومورهای بدخیم) و یا حاملگی ایجاد می‌شود.

روند بهبودی: استخوان دچار نکروز یک فرایند ترمیمی شامل استئوکلاست، استئوبلاست، هیستیوسیت و عناصر عروقی را فعال می‌کند. سلول‌های استئوبلاست بر روی استخوان مرده، استخوان جدید می‌سازند. این عمل باعث ایجاد یک بافت زخم ضخیم شده که مانع خون‌رسانی به بافت نکروز می‌شود و درنتیجه مفصل شکل غیرعادی و اختلال عملکردی پیدا می‌کند.

مرگ اولیه‌ی سلول‌ها: مرگ سلول‌های استخوانی بدون علائم دیگر نکروز اواسکولار در بیماران داوطلب پیوند کلیه، بیمارانی که تحت درمان با استروئید قرار دارند و همچنین افرادی که مقادیر زیادی الکل مصرف می‌کنند دیده‌شده است.

فشار مکانیکی: مطالعات بر روی حیوانات نشان داده است که رابطه‌ی مستقیمی بین افزایش وزن و افزایش خطر وقوع نکروز اواسکولار در سر استخوان ران وجود دارد.

علائم و نشانه‌ها

  • بیماران مبتلا به نکروز اواسکولار، ممکن است در ناحیه‌ی آسیب‌دیده نسبت به لمس حساس باشند.
  • ممکن است حرکت‌های انفعالی و فعال مفصل هر دو محدود شده و دردناک باشند.
  • درصورتی‌که به دلیل نکروز و بدشکلی استخوان‌های درگیر، یک عصب تحت‌فشار قرارگرفته باشد، ممکن است ضعف عصبی به وجود بیاید.
  • نکروز اواسکولار پیشرفته می‌تواند باعث ایجاد بدشکلی در مفصل و تحلیل رفتن عضلات شود.
  • این عارضه در مراحل اولیه‌ی خود می‌تواند بدون هیچ علائمی وجود داشته باشد.
  • درد ملایم در استخوان لگن که می‌تواند چند هفته طول بکشد.
  • درد در استخوان لگن که با گذشت زمان شدیدتر می‌شود.
  • احتمال وجود درد در کشاله‌ی ران و قسمت جلوی ران.
  • درد که به هنگام تحمل وزن شدید شده و ممکن است به هنگام استراحت نیز وجود داشته باشد (متناوب)
  • راه رفتن بدون درد به همراه لنگی عضله‌ی سرینی کوچک (احتمال وجود ترندلنبرگ)
  • محدودیت در دامنه‌ی حرکتی مفصل ران
  • لمس ناحیه‌ی مفصل ران موجب درد و ناراحتی می‌شود.
  • گرفتگی مفصل ران
  • دررفتگی مفصل ران
  • آزمایشات مخصوص

تشخیص

پس ‌از انجام یک معاینه‌ی فیزیکی کامل و سؤال کردن در مورد سوابق پزشکی بیمار، ممکن است پزشک از یک یا چند روش عکس‌برداری از استخوان به‌منظور تشخیص استئونکروز استفاده کند. همانند بسیاری از بیماری‌های دیگر، تشخیص زودهنگام می‌تواند احتمال درمان موفقیت‌آمیز را بالا ببرد. از آزمایشات زیر می‌توان برای تشخیص مقدار استخوان درگیر شده و همچنین میزان پیشرفت بیماری استفاده کرد.

عکس‌برداری با اشعه‌ی ایکس: این ممکن است اولین آزمایش توصیه‌شده توسط پزشک باشد. برای نکروز استخوان، اشعه‌ی ایکس دقت و حساسیت کافی برای مشخص کردن تغییرات استخوان در مراحل اولیه‌ی بیماری را ندارد.

اسکن MRI: این آزمایش، حساس‌ترین روش برای تشخیص استئونکروز در مراحل اولیه‌ی آن است. اسکن MRI تغییرات شیمیایی در مغز استخوان را تشخیص داده و تصاویری از منطقه‌ی آسیب‌دیده را در اختیار پزشک می‌گذارد.

سی تی اسکن: سی تی اسکن نوعی عکس‌برداری است که تصاویر سه‌بعدی از استخوان را در اختیار پزشک می‌گذارد. این روش می‌تواند برای تشخیص میزان آسیب واردشده به استخوان مفید باشد.

اسکن استخوان: اسکن استخوان معمولاً در بیمارانی استفاده می‌شود که در عکس‌برداری با اشعه‌ی ایکس علائمی را نشان نداده و عامل خطری برای نکروز استخوانی ندارند. یک اسکن استخوانی می‌تواند تمام نقاط درگیر بیکاری در کل بدن را مشخص کند.

بافت‌برداری: بافت‌برداری یک عمل جراحی است که در طی آن نمونه‌ای زنده از استخوان بیمار برداشته‌شده و تحت مطالعه قرار می‌گیرد. بااینکه بافت‌برداری یک روش قطعی برای تشخیص استئونکروز است، به‌ندرت از آن استفاده می‌شود چراکه نیاز به عمل جراحی دارد.

بررسی عملکرد استخوان: زمانی که پزشک به استئونکروز شک داشته باشد، علاوه بر عکس‌برداری با اشعه‌ی ایکس، اسکن استخوانی و اسکن MRI، آزمایشاتی برای اندازه‌گیری فشار درون استخوان انجام می‌شوند.

درمان

روش‌های درمانی متفاوتی برای استئونکروز سر استخوان ران وجود دارند که نتایج مختلفی را نیز به همراه خواهند داشت. بنابراین، انتخاب شخصی روش و برنامه‌ی درمانی مناسب برای هر بیماری امری ضروری است.

تحمل وزن با مراقبت و خودداری از ضربه و ورزش‌های رزمی: برای بیماران در مراحل اولیه یا میانی بیماری، استفاده از عصای زیر بغل به‌منظور کاهش درد توصیه می‌شود، درحالی‌که استفاده از ویلچر توصیه نمی‌شود.

دارودرمانی: داروهای ضد انعقاد خون (هپارین با جرم مولکولی پایین)، محرک‌های فیبرینولیز و داروهای گشادکننده‌ی عروق، می‌توانند برای بیمارانی که در مرحله‌ی قبل از تخریب استخوان در استئونکروز سر استخوان ران قرار دارند مناسب باشد. داروهایی برای متوقف کردن سلول‌های استئوکلاست و افزایش استخوان‌سازی مانند داروهای فسفات دار نیز مورداستفاده قرار می‌گیرند. بسته به ‌شدت نکروز، می‌توان این داروها را به‌تنهایی و یا به همراه عمل جراحی حفاظت از مفصل استفاده کرد. همچنین در صورت امکان می‌توان استفاده از گلوکوکورتیکوئید را کاهش داده و یا مصرف آن را قطع کرد. استفاده از بیس فسفونات در کاهش سرعت تخریب سر استخوان ران، موضوعی بحث‌برانگیز است.

پلاسمای غنی از پلاکت (PRP): یکی از روش‌های درمانی جدید برای نکروز اواسکولار سر استخوان ران بوده که از عوامل و فاکتورهای رشد خود فرد برای کمک به ترمیم بافت استفاده می‌کند.

فیزیوتراپی: از روش‌های رایج فیزیوتراپی می‌توان به شاک ویو خارجی، مگنت درمانی با فرکانس بالا، اتاق اکسیژن پرفشار و بسیاری از روش‌های دیگر اشاره کرد.

تمرینات دامنه‌ی حرکتی: یک برنامه‌ی ورزشی شامل مفاصل آسیب‌دیده، می‌تواند میزان تحرک آن‌ها را حفظ کرده و دامنه‌ی حرکتی را افزایش دهد.

تحریک الکتریکی: این روش درمانی در بسیاری از مراکز باهدف تحریک رشد استخوان انجام‌شده و در برخی از مطالعات نشان داده‌شده که استفاده از آن قبل از تخریب سر استخوان ران می‌تواند مفید باشد.

شاک ویو تراپی خارجی (ESWT): این روش در مراحل اولیه‌ی نکروز اواسکولار سر استخوان ران مفید می‌باشد. شاک ویو تراپی خارجی می‌تواند درد را کاهش داده و عملکرد مفصل ران را بهبود بخشد. این روش همچنین می‌تواند باعث پسرفت نکروز اواسکولار گردد. این روش ممکن است به همراه آلندرونات تراپی انجام شود.

عمل جراحی حفاظت از مفصل: این عمل جراحی عبارت است از دکمپرشن مرکزی سر استخوان ران که بعضاً به همراه پیوند مغز استخوان خودی انجام می‌شود. این عمل به همراه پیوند استخوان خودی با ساقه‌ی ماهیچه‌ای شریان دار، هم دهانی عروقی، پیوند استخوان خودی بدون شریان و استئوتومی نیز انجام می‌شود.

استئوتومی: این روش درمانی عبارت است از تغییر شکل استخوان برای کاهش فشار بر روی منطقه‌ی آسیب‌دیده. فرایند بهبودی می‌تواند یک روند زمان‌بر بوده و نیازمند چندین ماه با انجام حداقل میزان فعالیت باشد. این روش برای افرادی که مبتلا به مراحل اولیه‌ی استئونکروز بوده و یا آسیب کوچکی به استخوان‌های آنان واردشده است مناسب می‌باشد.

پیوند استخوان: این عمل به معنی کاشتن بافت استخوان سالم برداشته‌شده از نقطه‌ی دیگری از بدن می‌باشد. این عمل معمولاً پس از انجام دکمپرشن مرکزی و برای حمایت از استخوان انجام می‌شود. در بسیاری از موارد، جراح عملی به نام پیوند عروقی را انجام می‌دهد که عبارت است از کار گذاشتن یک سیاهرگ و سرخرگ در محل موردنظر به‌منظور افزایش خون‌رسانی به آن ناحیه. بهبودی پس از انجام عمل پیوند استخوان می‌تواند چندین ماه زمان ببرد.

آرتروپلاستی یا تعویض مفصل: بیشتر بیماران مبتلا به استئونکروز سر استخوان ران، باید تحت عمل آرتروپلاستی قرار بگیرند. با پیشرفت درزمینه‌ی طراحی مفاصل مصنوعی، مواد به‌کاررفته و تکنیک‌ها، انجام عمل حفاظت از مفاصل کاهش‌یافته و روش‌های درمانی به سمت آرتروپلاستی پیش می‌روند.

d